KpZ 2006 - Prof. Dr. Georg-H. Nentwig : Implantate – perfekt für jeden Kiefer?
Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie des ZZMK der Universität Frankfurt
Klinikum der J.-W. Goethe Universität Carolinum, Haus 29 A , Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt / Main, Tel: 069 / 6301-5632, mailto:g.h.nentwig@em.uni-frankfurt.de

Wenn ein Implantat benötigt wird, hat ein Zahn versagt – und damit häufig auch das Knochenbett, in dem der Zahn befestigt war. Man denke nur an die „Volkskrankheit“ Parodontose, hier baut sich das knöcherne Zahnfach ab, der Zahn wird locker und geht schließlich verloren.

Zahnverlust ist also fast immer gleich zu setzen mit Knochenverlust. Damit sind die Ausgangsbedingungen für das Implantat von vornherein kompromittiert. Je länger der Zahnverlust zurückliegt, desto weiter baut sich der Knochen ab. Zwar gibt es jetzt keine Entzündung oder andere Erkrankungen, die dies bewirken, sondern es ist schlicht die „Funktionslosigkeit“, die dafür verantwortlich ist, dass das Volumen und die Strukturfestigkeit des Knochens schwinden – der Anteil des Kieferknochens, der den Zahn umschlossen hat, wird nicht mehr benutzt und gebraucht (Abb. 1). Das ist vergleichbar mit Muskeln, die nach einer Nervverletzung gelähmt sind und deshalb dünn werden.

Wenn sich der Patient also nicht möglichst bald – in günstigen Fällen sogar sofort nach Zahnverlust – entschließt, ein Implantat setzen zu lassen, wird der noch zur Verfügung stehende Knochen später vielleicht nicht mehr ausreichen, um ein Implantat im Zuge einer einfachen Operation verankern zu können. Zwar sind die Implantate, die häufig kleiner sein müssen als die frühere Zahnwurzel (und zudem in der Regel aus Verankerungsteil und Aufbaupfosten bestehen, die später zusammengefügt werden), mechanisch ausreichend stabil. Dennoch gibt es nach unten natürlich eine Dimensionsgrenze, die eingehalten werden muss, damit ein Implantat den Dauerbelastungen eines jahre-, besser gesagt jahrzehntelangen Kauens Stand halten kann.

Der Implantologe steht also erst einmal vor der Aufgabe, Volumen und Substanz des Kieferknochens sowie wichtige anatomische Strukturen wie die Kieferhöhle, Nerven oder Gefäße, an den Stellen zu analysieren, wo implantiert werden soll. Dazu helfen ihm moderne bildgebende Verfahren, die dreidimensionale Einsichten gewähren. Was aber kann man tun, wenn die aktuell vorhandene Knochen-substanz nicht ausreicht, ein Implantat stabil zu verankern? Handelt es sich um ein Strukturproblem, ist also der Kieferknochen mit zu wenig Knochenbälkchen durchsetzt, kann man durch so genannte kondensierende Verfahren einen sicheren Sitz des Implantats erreichen. Dazu wird ein dünner, vorgebohrter Knochenkanal aufgedehnt und das Implantat wie eine selbstschneidende Schraube eingedreht. Bei normaler Knochenqualität wird durch abtragende Bohrungen ein kongruentes Knochenbett für das Implantat geschaffen.

Liegt jedoch ein Volumendefizit vor, muss der Kieferkamm erst knöchern aufgebaut werden. Dazu gibt es mehrere Wege, die von der benötigten Aufbauhöhe abhängen. Knochen ist prinzipiell gut regenerationsfähig und kann gewisse Defizite aus eigener Kraft überbrücken. Vereinfacht gesagt, wird das erwünschte Profil dadurch erreicht, dass man es zunächst „ausschalt“, wozu man sich Folien bedient. Diese wiederum werden gestützt durch grobporige Substanzen (so genannte „Knochenersatz-
materialien“), in die sich der Knochen hineinentwickeln kann. Die Knochenersatzmaterialien bilden dabei quasi Kristallisationskeime, an die sich das neugebildete Knochenmineral anlagert. Der Prozess dauert bis zur Knochenreifung drei bis sechs Monate; der betroffene Kieferabschnitt ist in dieser Zeit vor Belastung zu schützen.

Bei stärkeren Defekten wird meist ein Stück Knochen ausreichender Größe anderenorts – z. B. aus dem Kieferwinkel oder Kinn, bei größerem Bedarf auch aus dem Beckenkamm – ausgeschnitten und an die entsprechende Stelle transplantiert, wo es mit einer Schraube befestigt wird. Die Entnahmestelle wird so gewählt, dass sich der Knochen selbst regenerieren kann. Der transplantierte Knochen dient wiederum als „Gerüst“; er wird von der Kontaktstelle (der Knochenbasis) aus neu mit vitalem Knochen aufgebaut. Der Vorteil gegenüber dem Knochenersatzmaterial ist, dass das Knochentransplantat bestimmte biologische Substanzen enthält, welche die Regeneration befördern. Ein Nachteil für den Patienten ist der zusätzliche Eingriff der Entnahmeoperation. Wird der Knochen aus dem Kieferbereich gewonnen, geht das in örtlicher Betäubung; bei Entnahme aus dem Beckenkamm sind eine Vollnarkose und ein stationärer Aufenthalt erforderlich. Der Zeitraum für die Einheilung beträgt bei Knochentransplantaten ebenfalls drei bis sechs Monate. Manchmal lässt sich auch der lokale Basisknochen an der Defektstelle umschneiden und über eine Art Spindelmechanismus nach oben bewegen; das Verfahren ist als so genannte „Kallusdistraktion“ bekannt.

Ein häufiger Eingriff zum Aufbau des Kiefers (Kieferaugmentation) findet im Oberkiefer-Molarenbereich als Anhebung des Kieferhöhlenbodens (Sinusbodenelevation) statt. Hierbei wird die Kieferhöhlenschleimhaut am Boden der Kieferhöhle abgelöst und der freigewordene Raum mit Knochenersatzmaterial (Abb. 2) oder Knochen (Abb. 3) aufgefüllt, um eine ausreichende Gesamthöhe des Kieferknochens für eine Implantation zu erreichen.

Ist das Implantat schließlich gesetzt, kann es vor der vollen Kaubelastung sinnvoll und notwendig sein, den strukturell noch geschwächten Knochen durch ein Belastungstraining erst einmal zu kräftigen. Dazu wird das Implantat mit einem provisorischen Zahnersatz versehen, welcher noch nicht die volle Kauleistung erbringen kann. Zusätzlich wird der Patient über die notwendige Schonung des Implantates aufgeklärt, der Patient soll also statt eines Rumpsteaks lieber Pasta verspeisen. Die Dauer dieses Trainings beträgt sechs Wochen, dann ist die volle Belastungsfähigkeit des Implantates gegeben.

Die hier angesprochenen Methoden gelten als evidenzbasiert – sie erlauben also eine relativ sichere Vorhersage eines Behandlungserfolges. Daher lässt sich schlussfolgern:
Implantate sind nicht per se perfekt für jeden Kiefer, aber man kann in den meisten Fällen den Kiefer perfekt für Implantate machen.