IZZ08-haikel-f

14. IZZ-presseforum, 4. Juli 2008, Zahnklinik Straßburg - Professor Dr. Youssef Haïkel, Fakultät für Zahnheilkunde in Straßburg: "Der endodontische Notfall" / Cas d' urgence endodontique " ; youssef.haikel@chru-strasbourg.fr  

Inhalt (alleinig französisch)

La demande en soins endodontiques est parfois urgente compte tenu de la douleur. Cette douleur est aiguë ou sub-aiguë, sourde ou lancinante, localisée ou irradiante, modérée ou paroxystique. Cette manifestation douloureuse motive la consultation en urgence et nécessite une prise en charge rapide médicamenteuse et surtout chirurgicale. La douleur a une origine inflammatoire pulpaire ou infectieuse lorsqu’il s’agit d’une complication de la nécrose pulpaire.

On parlera de pulpite lorsqu’il s’agit d’un phénomène inflammatoire de la pulpe et de parodontite apicale en présence d’une pulpe nécrosée. La carie dentaire ou l’absence d’une restauration dentaire étanche sont les facteurs étiologiques principaux des atteintes pulpaires et de leurs complications infectieuses.

Malgré l’urgence, il est nécessaire de respecter une méthodologie rigoureuse afin d’identifier précisément la pathologie en cause. L’anamnèse sera médicale et dentaire, en particulier la caractérisation de la douleur, l’examen sera réalisé visuellement à l’œil nu ou aux moyens d’aide optiques associés aux tests pulpaires et parodontaux. L’examen radiographique est une aide incontournable au diagnostic en endodontie, même si les pulpes vitales pathologiques ne montrent aucun signe radiologique anormal. La rigueur de cet examen permet de faire le bon diagnostic, de soulager le patient, de choisir la thérapeutique la plus adaptée, d’établir un pronostic et d’anticiper d’éventuels difficultés opératoires. L’état de santé général du patient (cardiopathies, diabète 1 et 2 non-équilibrés), l’ancienneté du processus pathologique, les traitements déjà entrepris, influent sur la l’option thérapeutique.

La pulpite irréversible

Elle peut être chronique ou aiguë. La forme aiguë se manifeste par des douleurs intermittentes et souvent pouvant être paroxystiques. Son traitement relève de l’urgence endodontique. L’examen clinique révèle souvent la présence d’une lésion carieuse profonde ou l’absence d’une obturation coronaire étanche. Cependant les usures dentaires et les microfissures peuvent être aussi des portes d’entrées pour les bactéries. La dent causale répond positivement et de façon exacerbée aux tests de vitalité pulpaire, ce qui atteste de la vitalité pulpaire et de son état inflammatoire. Cependant, cette réponse douloureuse persiste par rapport aux tests prodigués sur les dents voisines. La radiographie ne relève aucune anomalie. Le traitement médicamenteux est souvent inopérant pour traiter cette inflammation pulpaire. L’intervention est chirurgicale et par voie canalaire, elle consiste à réaliser une anesthésie adaptée, à poser un champs opératoire, à enlever les tissus carieux et à trépaner la dent pour soulager le patient. La levée de la congestion vasculaire intracanalaire est déterminante dans le traitement symptomatique de la douleur.
Le traitement étiologique qui consiste à éliminer la totalité de la pulpe, à mettre en forme le ou les canaux radiculaires et à réaliser le scellement est pratiqué dans la même séance ou en différé. Dans ce dernier cas, la méditation préventif antiseptique intracanalaire d’attente est mise en place. La prescription d’un analgésique approprié (AINS) n’est pas systématique mais réconfortante pour le patient.

Parodontite apicale (PA)

La PA est une complication de la nécrose pulpaire qui est caractérisée par l’existence d’une voie de contamination bactérienne endoparodontale, une réponse négative aux tests de vitalité pulpaire et dans son évolution l’existence d’une image osseuse radioclaire apicale. Dans sa forme initiale, il y a une amplification des phénomènes inflammatoires on parle alors de parodontite apicale aiguë (PAA) qui lorsqu’elle évolue vers l’abcédation, il s’agit alors d’un abcès apicale aigue (AAA). L’AAA Peut être une complication d’un traitement canalaire en cours. La PAA et l’AAA ne montrent pas encore de lésions apicales radioclaires décelables à la radiographie. L’évolution vers la chronicité se manifeste par la présence de lésions apicales osseuses granulomatoses ou kystiques, lésions qui sont radioclaires à la radiographie. L’exacerbation de cette lésion chronique appelée parodontite apicale chronique correspond à l’abcès récurrent (AR) ou abcès phœnix. Cette dernière forme clinique relève également de l’urgence endodontique en raison des douleurs.

Dans ces trois syndromes AAA, AA, AR, la symptomatologie douloureuse est présente et exacerbée par la percussion ou la mastication, un œdème qui peut être palpable et fluctuant, une mobilité de la dent et voire un état fébrile. Le diagnostic différentiel se fera avec l’abcès parodontal où la dent est sensible aux tests de vitalité et présente au sondage, une poche parodontale purulente. Selon les études entre 44 et 77% des sujets sont porteurs d’au moins une lésion apicale, ce qui place la parodontie apicale dans les affections les plus courantes de la planète (Boucher et coll. 2002). Il existe une forte corrélation entre le nombre de dents restantes, le nombre de dents dépulpées et l’existence de lésions périapicales (Eriksen, 1991). Ce constat suggère l’importance de la lutte contre la carie dentaire dans la prévention de la parodontite apicale mais aussi la nécessité des recommandations pour la bonne pratique clinique de l’endodontie.

Recommandations pour la pratique clinique (RPC) du traitement d’urgence de la PAA, de l’AAA et de l’AR :

Objectif : cette RPC a pour but d’aider les cliniciens à soulager la douleur des patients souffrant d’une infection d’origine endodontique (Glenny et Simpson, 2004 modifié).
Définition : inflammation périapicale causée par une pulpe non vitale, non traitée (PAA, AAA).

Recommandations :
- Procéder aussitôt que possible au traitement endodontique non chirurgical par voie canalaire de la dent atteinte.
- Si le traitement endodontique ne peut être appliqué immédiatement, prescrire les analgésiques appropriés.
- En cas d’abcès localisé, procéder dès que possible au drainage par voie canalaire ou par incision.
- Si le drainage immédiat n’est pas possible, recommander un analgésique approprié (AINS) jusqu’à ce que l’infection puisse être drainée correctement.
- Lorsque l’infection est localisée, un traitement antibiotique ne présente aucun avantage particulier comparé au drainage d’abcès.
- En présence de complications systémiques (fièvre, lymphadénopathie, cellulite), d’une inflammation diffuse, ou lorsque le patient est à haut risque, les antibiotiques peuvent fournir un traitement complémentaire utile. Il n’existe aucune donnée probante concernant l’utilisation d’un type d’antibiotique plutôt qu’un autre type pour le traitement des syndromes apicaux aigus avec complications systémiques. Le traitement antibiotique est recommandé lorsque le drainage n’est pas possible.
- Administrer au patient la dose d’analgésique appropriée (AINS s’il n’y a pas de contre indications), soit avant l’intervention, soit immédiatement après. Poursuivre le traitement aussi longtemps que nécessaire pour soulager la douleur.
- Le traitement antibiotique n’est pas indiqué chez les patients en bonne santé ou lorsque l’abcès est localisé.
- Le traitement antibiotique est indiqué chez les patients à risque (diabète 1et 2 non-équilibrés, immunodéficients).
- Pour certains patients à haut risque (prothèses valvulaires, endocardite infectieuse) l’extraction est une alternative au traitement endodontique.
- Mettre la dent en sous occlusion si possible pour soulager le patient.

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Bibliographie

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