IZZ08-feki-d-f
14. IZZ-presseforum, 4. Juli 2008, Zahnklinik Straßburg - Professor Ahmed Feki : "Fakultät für Zahnheilkunde in Straßburg: Die Behandlung des Schmerzes in der Medizin und in der Mundchirurgie" ; ahmed.feki@chru-strasbourg.fr

Inhalt
Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) definiert Schmerz als „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird“. Diese Definition berücksichtigt die verschiedenen Faktoren, die beim Schmerz eine Rolle spielen.
In der Zahnmedizin verhindert die Angst vor Schmerzen, dass sich die Patienten einer Behandlung unterziehen und zugleich bilden Schmerzen den Hauptgrund für einen Besuch beim Zahnarzt.
Um sich der Patienten optimal annehmen zu können, muss der Arzt die Ursache des Schmerzes ermitteln, zwischen akutem und chronischem Schmerz unterscheiden und die Art des Schmerzes einordnen können, um die Behandlung entsprechend darauf abzustimmen:
• Schmerzen wegen übermäßiger Schmerzempfindung: Periphere nozizeptive Stimulation und Fortleitung der Schmerzreize nach Passage des Rückenmarks an das Gehirn. Wird diese „verkabelte“ Perspektive auf die Weiterleitung des Schmerzes dem echten, erfahrenen Schmerz gerecht? Der nozizeptive Schmerz zählt zu den in der Zahnmedizin hauptsächlich auftretenden Schmerzen.
• Schmerzen durch Deafferenzierung: Ausschaltung der Innervation und damit der somatischen Afferenzen und ihrer hemmenden Wirkung (Post-Zoster- oder Post-Herpes-Schmerzen, atypische Gesichtsneuralgie, Phantom-Zahnschmerz?).
• Psychogener Schmerz (Psychalgien) ohne erkennbare Ursache oder idiopathischer Schmerz: Psychogene Schmerzen mit neurotischem oder depressivem Syndrom (psychogene Missempfindungen im Mundbereich, Zungenschmerz, Mundschmerz ...)

1. In der Mundmedizin:

geht es insbesondere um Schmerzen, die auf Schädigungen der Organe oder auf durch den Arzt bewirkte Verletzungen zurückzuführen sind. Idiopathische Schmerzen werden in diesem Referat nicht besprochen.
• Organische Verletzungen:
Erosion und Ulzeration: Traumatisch (schlecht eingesetzte Prothesen, Zahnplomben oder dentale Fehlstellung…), Bläschen, epidermoides Karzinom, Dermatose, infektiöse Ulzeration...
• Durch den Arzt bewirkte Verletzungen:
Durch Bestrahlung oder chemisch induzierte Schleimhautentzündungen (Auflösung der Blutbildungszellen, direkte zytotoxische Wirkung auf das Epithel der Mundschleimhaut).
In beiden Fällen handelt es sich um einen akuten Schmerz, der verhindert, dass der Patient Nahrung zu sich nehmen, Mundhygiene betreiben, sprechen oder schlafen kann…

Diese Schmerzen werden nach ätiologischer bzw. symptomatischer Grundlage behandelt:
Lokale Behandlung: Gels auf Grundlage von Anästhetika können sich als sinnvoll erweisen: wie z.  Xylocain-viskos® (Lidocainhydrochlorid) oder Dynexan® (Lidocainchlorhydrat). Diese werden mehrmals täglich lokal auf die Schleimhautgeschwüre aufgetragen.

Allgemeine Behandlung:
Schleimhautentzündungen des Grades 1 und 2 sprechen in der Regel gut auf die Schmerzmittel der Stufe I und II an: (Cod-Efferalgan®, Cod-Dafalgan®, Di-Antalvic®, Propofan®, Tramadol®, Topalgic®…). Ab einer Schleimhautentzündung dritten Grades sind nur noch Morphine wirksam: Orale Morphinformen mit direkter Wirkung: (Actiskenan®, Sevredol®) oder Buprenorphin sublingual (Temgesic®). (Verschreibung per abgesichertem Rezept).
Größere Aphten müssen systemisch auf Grundlage von Kortikoiden, Thalidomid (das ausschließlich im Krankenhaus verwendet werden darf) oder von Colchicin (zeitlich versetzte und inkonstante Wirkung) behandelt werden…

2. In der Mundchirurgie:

geht es um postoperative Schmerzen (operative Entfernung eingeschlossener Zähne, eines Tumors oder von Zysten, Implantation, endodontische, orthodontische, parodontale Eingriffe…). Diese Schmerzen sind insbesondere auf entzündliche Reaktionen zurückzuführen (Schmerzen, Trismus und Ödem), die durch den operativen Eingriff ausgelöst werden.
Postoperative Schmerzen werden nach einem Stufenplan behandelt (Stufenplan der WHO):
Stufe I: (leichte Schmerzen, VAS: 1 bis 3). Hier werden zur primären Wundheilung Analgetika der Stufe I verwendet, die keine narkotische Wirkung haben (Paracetamol, NSAR…).
Stufe IIa: (anhaltende Schmerzen, die nicht durch die Analgetika der Stufe I gelindert werden können, VAS: 4 bis 7). Hier werden zur sekundären Wundheilung schwach wirksame Opiate zusammen mit anderen Wirkstoffen der Stufe II verwendet (Paracetamol-Codein, Dextroproxyphen, Tramadol (Topalgic*, Contramal*).
Stufe IIb: Verwendung von partiellen Agonisten (Buprenorphin / Temgesic*) oder von Agonisten-Antagonisten (Nalbuphin / Nubin*).

Stufe III: (Starke Schmerzen, VAS: über 7) Verwendung von Morphin und Morphinderivaten, Analgetika der Stufe IIIa zur tertiären Wundheilung (in der Odontologie nicht indiziert).
Die zur Behandlung postoperativer Schmerzen am häufigsten verwendeten Wirkstoffe sind:
Paracetamol: Fiebersenkendes Analgetikum ohne entzündungshemmende Wirkung, nicht verschreibungspflichtig, mit bedeutendem medizinischem Ergebnis. Paracetamol soll durch die Hemmung der Synthese der zerebralen
Prostaglandine wirken; seine schmerzstillende Wirkung ergibt sich ausschließlich aus einer zentralen Wirkung. Seine Wirksamkeit in der Behandlung postoperativer Schmerzen in der Mundchirurgie ist durch zahlreiche klinische Studien und zwar insbesondere nach Entfernung der Weisheitszähne nachgewiesen. Die schmerzlindernde Wirkung einer Dosis von 1000 mg ist stärker und hält länger an als mit einer Dosis von 500 mg. Paracetamol soll auch wirksamer als die NSAR sein.

NSAR: Wirken mit Ausnahme ihrer entzündungshemmenden Wirkung nicht besser als Paracetamol. Es wird empfohlen, NSAR mit Zulassung zur Schmerzlinderung zu verwenden. Deren schmerzstillende Wirkung ist mit derjenigen der schwachen Opioide vergleichbar, die alleine oder zusammen mit Paracetamol verwendet werden. Bei der ersten Einnahme muss die Wirkdauer von etwa 1 h berücksichtigt werden, um eine Wirkung vor dem voraussichtlichen Ende der Anästhesie zu erreichen. Die optimale Behandlungsdauer beträgt drei Tage und darf keine 5 Tage übersteigen.
Die orale Vergabe ist vorzuziehen. Von der parallelen Einnahme zweier NSAR wird abgeraten. Ibuprofen scheint das beste Nutzen-Risiken-Verhältnis zu bieten.

Opioide: Natürlich oder synthetische Substanzen mit agonistischer oder antagonistischer Wirkung zu Morphin.
Schwache Opioide: Weniger starke schmerzstillende Wirkung als Morphin (Codein, Dihydrocodein, Dextropropoxyphen und Tramadol). Die schmerzstillende Wirkung wird durch die zusätzliche Einnahme von Paracetamol oder einem NSAR verstärkt. Eignen sich zur Behandlung von mittleren bis starken Schmerzen.
Starke Opioide: Es wird zwischen den oralen Formen des Morphins mit sofortiger Wirkung unterschieden: Sevredol® oder Actiskenan® (Betäubungsmittel, mit bedeutendem medizinischem Ergebnis), Buprenorphin: Temgesic® (Liste I, mit bedeutendem medizinischen Ergebnis). Diese Mittel werden nur per gesichertem Rezept verschrieben und unterliegen den Vorschriften des frz. Betäubungsmittelgesetzes (Art. R.5212 CSP).

Glucocorticoide: Diese sind für die Prävention und zur symptomatischen Therapie von Entzündungen (Ödem und Trismus) indiziert. Ihre schwache schmerzstillende Wirkung rechtfertigt die gleichzeitige Verordnung von Analgetika. Von einer parallelen Einnahme eines NSAR wird abgeraten. Die Glucocorticoide werden auch zur Prävention neuropathischer, postoperativer Schmerzen empfohlen. Die Auswertung der Fachliteratur bezüglich der am Markt erhältlichen Wirkstoffe lässt keine Wirkstoffprivilegisierung zu. Aus pharmakokinetischen Gründen (Bioverfügbarkeit, biologische Halbwertszeit) scheint es empfehlenswert, Prednison vorzuziehen. Die empfohlene, durchschnittliche Tagesdosis beträgt 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht Prednison, welche an drei
Tagen auf ein Mal morgens eingenommen werden soll (da es sich um eine kurze Kur handelt, wird die Behandlung abrupt abgebrochen). Bei der ersten Einnahme muss die Wirkdauer der Glucocorticoide von etwa 4 h berücksichtigt werden, um eine Wirkung vor Beginn des Eingriffs zu erzielen.

Bei all diesen Medikamenten sind bei der Verschreibung die Nebenwirkungen, Dosierhinweise und Gegenanzeigen zu beachten.

Schlussfolgerung:
Jedem Patient, der über Schmerzen klagt, muss zugehört und geglaubt werden und ihm ist zu helfen.
Auch die Rechtsprechung schreibt vor, dass Schmerzen behandelt werden müssen: Frz. Gesundheitsgesetz (Gesetz Nr. 2002-303 vom 4. März 2002), Gesetz über die medizinische Deontologie (Erlass 95-1000 vom 6. September 1995, Artikel 37 und 38).


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L’Association Internationale de l’Etude de la Douleur (IASP) la définit comme une "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrites en terme d’une telle lésion ». Cette définition intègre ainsi le caractère multifactoriel de la douleur.
Dans le domaine odontologique, la peur de la douleur est le principal facteur de résistance aux soins. Elle constitue le motif initial de consultation.
Pour effectuer une prise en charge optimale le praticien doit établir le diagnostic étiologique, savoir distinguer une douleur aiguë d’une douleur chronique et connaître le type de douleur pour adapter le traitement :
• douleur par excès de nociception : stimulation des nocicepteurs périphériques et transmission des messages douloureux aux structures cérébrales après relais médullaire. Cette vision «câblée» des circuits de la douleur ne rend pas compte de la douleur «vécue»? Les douleurs nociceptives constituent la grande majorité des douleurs d’origine dentaire.
• douleur par désafférentation : disparition d’une innervation normalement présente avec suppression des afférences somatiques et leur influence inhibitrice (algies post-zostériennes ou herpétiques, névralgies faciales atypiques, douleur de la dent «fantôme» ?).
• douleurs psychogènes (psychalgies), sans cause décelable, ou algies idiopathiques : Manifestations algiques psychogènes, associées à un syndrome névrotique ou dépressif (paresthésies buccales psychogènes, glossodynies, stomatodynies ...)

1. En médecine buccale :

Il s’agit surtout de douleurs symptomatiques de lésions organiques ou consécutives à des lésions iatrogènes. Les algies idiopathiques ne font pas partie de cet exposé.
• Lésion organique :
Les érosions et ulcérations : traumatiques (prothèses mal adaptées, obturations ou dents tranchantes…), aphtes, carcinome épidermoïde, dermatoses, ulcérations infectieuses ...
• Lésion iatrogène :
Les mucites radio/chimio-induites (lyse cellules hématopoïétiques, action cytotoxique directe sur l’épithélium muqueuse buccale)
Dans les deux cas, la douleur est aiguë, empêche l’alimentation, l’hygiène buccale, la parole, le sommeil…

La prise en charge de la douleur est étiologique et/ou symptomatique :

Traitement local : les gels à base d’anesthésiques peuvent s’avérer utiles : la Xylocaïne visqueuse® (chlorhydrate anhydre de lidocaïne) ou le Dynexan® (chlorhydrate de lidocaïne). Ils sont appliqués localement plusieurs fois par jour sur les ulcérations muqueuses.
Traitement général :
Les mucites de grades 1 et 2 répondent en général correctement aux antalgiques de classe I et II : (Efferalgan codéiné®, Dafalgan Codéiné®, Di-Antalvic®, Propofan®, Tramadol®, Topalgic®…). Dès l’apparition du grade 3 de la mucite, seuls sont efficaces les morphiniques : formes orales de la morphine à action immédiate : (Actiskénan®, Sévrédol®) ou buprénorphine par voie sublinguale (Temgésic®). (prescription sur ordonnance sécurisée).
Les aphtes majeurs nécessitent un traitement systémique à base de corticoïdes, de thalidomide (réservée à l’usage hospitalier) ou de colchicine (efficacité différée et inconstante)…
2. En Chirurgie buccale :
Il s’agit des douleurs post opératoires (avulsions chirurgicale des dents incluses, chirurgie tumorale et kystique, chirurgie implantaire, endodontique, orthodontique, parodontale…). Ces douleurs sont essentiellement liées à la réaction inflammatoire (douleur, trismus et Œdème) engendrée par l’acte opératoire.
La prise en charge de la douleur post opératoire se fait par palier (échelle de l’OMS) :
Palier I : (douleurs de faible intensité, EVA* : 1 à 3). On utilise les antalgiques de niveau I, non narcotiques, en première intention (paracétamol, AINS…)
Palier IIa : (douleurs persistantes, rebelles aux antalgiques de niveau I, EVA : 4 à 7). On utilise les morphiniques mineurs + autre (s) principes actifs, de niveau II, en 2ème intention (Paracétamol-Codéine, Dextroproxyphène, Tramadol (Topalgic*, Contramal*)
Palier IIb : on utilise les agonistes partiels (buprénorphine / Temgésic*), ou les agonistes-antagonistes (nalbuphine / Nubin*)
Palier III : (douleurs intenses, EVA : supérieure à 7), on utilise la morphine et les morphiniques, antalgiques de niveau IIIa, en 3ème intention (non indiqués en odontologie)
Les principes actifs les plus utilisés pour le contrôle de la douleur post opératoire sont :
Le paracétamol : antalgique antipyrétique, dépourvu d’effets anti-inflammatoires, médicament sans liste, il a un SMR important. Il agirait par inhibition de la synthèse des prostaglandines cérébrales et son activité antalgique résulte exclusivement d’une action centrale. Son efficacité est évaluée dans le contrôle des douleurs post-opératoires, en chirurgie buccale, par de nombreux essais cliniques, notamment après avulsion de la troisième molaire mandibulaire. L’effet antalgique avec une dose de
1000 mg est supérieur et de plus longue durée que celui obtenu avec 500 mg. Il serait aussi efficace ou moins efficace que les AINS.
Les AINS : n’ont pas d’effet supérieur au paracétamol seul sur les manifestations inflammatoires. Il est recommandé d’utiliser les AINS ayant une AMM obtenue pour l’indication antalgique. Leur effet antalgique est comparable à celui des opioïdes faibles utilisés seuls ou associés au
paracétamol. La prise initiale doit tenir compte du délai d’action (environ 1h) de la molécule, pour obtenir une efficacité avant la fin prévisible de l’anesthésie. La durée optimale du traitement est de 3 jours. Elle ne doit pas dépasser 5 jours.

L’administration par voie orale doit être privilégiée. Il est contre-indiqué d’associer deux AINS. L’ibuprofène semble être celui présentant le rapport bénéfice/risque le plus favorable.

Les opioïdes : substance naturelles ou synthétiques, ils ont des activités agonistes ou antagonistes de la morphine.
Les opioïdes faibles : ont une activité antalgique moins puissante que celle de la morphine (codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène et tramadol). Leur effet antalgique est renforcé par l’association avec le paracétamol ou les AINS. Ils sont indiqués pour le traitement des douleurs d’intensité modérée à sévèr.e
Les opioïdes forts : on distingue les formes orales de morphine, à action immédiate : Sevredol® ou Actiskenan® (Stupéfiants, SMR important), de la buprénorphine : Temgésic® (Liste I, SMR important). Leur prescription ne peut se faire que sur ordonnance sécurisée et doit obéir aux règles des stupéfiants (Art. R.5212 du CSP).

Les glucocorticoïdes : sont indiqués pour la prévention et le traitement symptomatique des manifestations inflammatoires (œdème et trismus). Leur activité antalgique modeste justifie la prescription associée d’antalgiques. L’association avec un AINS est déconseillée. Les glucocorticoïdes sont également proposés dans la prévention des douleurs neuropathiques postopératoires. L’analyse de la littérature ne permet pas de privilégier une molécule parmi toutes celles disponibles sur le marché. Pour des raisons pharmacocinétiques (biodisponibilité, demi-vie biologique), il paraît préférable d’utiliser la prednisone. La dose quotidienne moyenne conseillée est de 1mg/kg de poids corporel équivalent prednisone, en une seule prise, le matin, pendant 3 jours (s’agissant d’une cure courte, le traitement est interrompu brutalement ). La prise initiale doit tenir compte du délai d’action (environ 4h) des glucocorticoïdes pour obtenir une efficacité avant le début de l’intervention.

Pour tous ces médicaments, la prescription doit tenir compte de leurs effets indésirables, de leurs précautions d’emploi et de leurs contre-indications.

Conclusion :
Tout malade qui dit souffrir doit être entendu, cru et soigné.
La législation rend obligatoire la prise en charge de la douleur : code de Santé publique (loi no 2002-303 du 4 mars 2002), code de Déontologie médicale (décret 95-1000 du 6 septembre 1995, articles 37 et 38).