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14. IZZ-presseforum, 4. Juli 2008, Zahnklinik Straßburg - Doktor Radhouane Dallel, Fakultät für Zahnheilkunde in Clermont-Ferrand: "Die Fortschritte im Bereich der orofazialen Schmerzen"
radhouane.dallel@u-clermont1.fr

Inhalt
Täglich ist der Zahnchirurg mit Patienten konfrontiert, die ihn wegen Schmerzen aufsuchen. In den meisten Fällen handelt es sich um einen akuten Zahnschmerz, aber auch chronische orofaziale Schmerzen sind nicht selten: dazu gehören beispielsweise die essenzielle Trigeminusneuralgie, idiopathische orofaziale Schmerzen, Cluster-Kopfschmerzen, Arthromyalgie oder hartnäckige Kopfschmerzen. All diese Schmerzen sind sehr stark und schwer zu behandeln. Die Ermittlung der Ursachen und die Schmerzdiagnose sowie die optimale therapeutische Unterstützung der Patienten scheinen in unserem Beruf viele Perspektiven zu bieten.

Einer der Gründe, aus dem chronische orofaziale Schmerzen schwer zu behandeln sind, besteht in der mangelnden Kenntnis ihrer Physiopathologie. Zunächst einmal soll der Schmerz zum Schutz des Organismus eine Alarmfunktion übernehmen. Er ist somit für unser Überleben unerlässlich. Leider kann sich das Anfangssymptom, der akute Schmerz, mit der Zeit in einen chronischen Schmerz umwandeln. Das Schmerzleitungssystem ist alles andere als starr: Im Laufe der Zeit verändert es seine biochemischen und elektrophysiologischen Eigenschaften. Genau diese Beweglichkeit führt dazu, dass Schmerzen chronisch werden können. Zunächst handelt es sich vorwiegend um unbedeutende Veränderungen: Anfänglich kommt es oft nur zu einer Entzündung, später jedoch können alle Bereiche des Schmerzleitungssystems - von der Peripherie bis hin zu den oberen Zentralen - beeinflusst werden. Dementsprechend ist die Gefahr chronischer Schmerzen besonders bei einer Nervenschädigung nach einem Trauma zu befürchten (z. B:: Ziehen eines Zahns, Devitalisation,…). Besteht jedoch keine Schädigung eines Peripherorgans, so kann es sich auch um eine Fehlfunktion der endogenen Kontrollen handeln. Aus klinischer Sicht manifestiert sich diese chronische Ausprägung des Schmerzes durch mehrere Schmerzsymptome – spontaner Schmerz (anhaltend oder in Anfällen) oder provoziert, durch Stimulationen, die unter normalen Umständen nicht schmerzerregend sind (Allodynie) oder eine übermäßige Schmerzempfindung auf eine Stimulation, die im Normalfall nur als gering schmerzhaft empfunden wird (Hyperalgesie) – und durch Defizite (Hypoästhesie, Anästhesie, Hypoalgesie oder Analgesie).

Sowohl im Bereich der Medikamente als auch in der Erforschung der Krankheiten wurden in den letzten Jahren in der Schmerzforschung große Fortschritte gemacht. In der klinischen Forschung betreffen diese Fortschritte insbesondere die verbesserte Versorgung der Patienten (Verschreibung von Schmerzmitteln entsprechend einem Stufenplan für Analgetika, Verwendung nicht-pharmakologischer Mittel). Der zweite Fortschritt besteht darin, dass die therapeutische Entscheidung bei Schmerzen auf einer präzisen Analyse der physiopathologischen Mechanismen beruht, die den Schmerzsymptomen zugrunde liegen.
In der Grundlagenforschung zeigen die Daten, dass die möglichen Mechanismen vielfältig und bisweilen nicht eindeutig sind. So wurden beispielsweise anhand der Molekularbiologie Moleküle entdeckt, die durch die Schmerzrezeptoren der Zahnpulpa exprimiert werden und für die Schmerzwahrnehmung zuständig sind, und die nunmehr ein weiteres Ziel möglicher Therapiemaßnahmen sind.

Bestimmte Schmerzsymptome, wie der spontane Schmerz, die Allodynie oder die Schmerzverzögerung, werden durch eine Änderung der Erregbarkeit des zentralen Nervensystems oder durch eine „zentrale Sensibilisierung“ verstärkt. Vor kurzem wurde bewiesen, dass die Erreger-Interneuronen des Trigeminuskomplexes, welche die Proteinkinase C gamma (PKCγ) exprimieren, eine wichtige Rolle bei dieser zentralen Sensibilisierung spielen und, dass KIG31.1, ein Antagonist der PKCγ, diese Sensibilisierung mindern kann. Der Wirkstoff könnte demnach dazu beitragen, die Schmerzsymptome zu lindern.

Muskelschmerzen des Kauapparats sind weit verbreitet. Diese gehören zu den Muskel-Skelett-Erkrankungen und ähneln anderen Schmerzgruppen, wie zum Beispiel der Fibromyalgie oder dem Spannungskopfschmerz. Es handelt sich in der Tat oftmals um diffuse Schmerzen, die mit psychologischen Problemen (Angst und Depression) und nicht mit klinisch nachweisbaren Organschädigungen einhergehen. Psychophysische Studien und Aufnahmen des Gehirns haben gezeigt, dass diese Schmerzen auf eine Veränderung der Systeme zur Schmerzmodulation zurückzuführen sind.


Pr Radhouane DALLEL
Inserm, U929, Neurobiologie de La Douleur Trigéminale
Faculté de Chirurgie Dentaire
11 Bd Charles de Gaulle
63000 Clermont-Ferrand
France
TEL 00-33-(0)473177313 oder 12
Fax 00-33-(0)473177306

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Le chirurgien-dentiste est chaque jour confronté à des patients dont la consultation est motivée par la douleur. Il s’agit le plus souvent d’une douleur aigue, les douleurs dentaires étant sans doute les douleurs aiguës les plus fréquentes. Il n’est pas rare, cependant, de se trouver en présence d’une douleur orofaciale chronique – que ce soit une névralgie trigéminale essentielle, une algie orofaciale idiopathique, une algie vasculaire de la face, une arthromyalgie ou une céphalée. Ce sont toutes des douleurs invalidantes et difficiles à traiter. Savoir dépister et diagnostiquer ces douleurs et orienter les patients pour une prise en charge thérapeutique aussi efficace que possible apparaît comme un objectif riche en perspectives pour notre profession.

Une des raisons pour lesquelles les douleurs orofaciales chroniques sont difficiles à traiter est notre mauvaise connaissance de leur physiopathologie. La douleur a, avant tout, une fonction d’alarme visant à protéger l’organisme. Elle est donc essentielle à notre survie. Malheureusement, au cours du temps, le symptôme initial que représente la “douleur aiguë” peut se transformer et passer à la chronicité. Le système nociceptif n’est en effet pas figé : ses propriétés biochimiques, électrophysiologiques varient avec le temps. C’est cette plasticité qui conduit à la chronicisation de la douleur. Initialement, les changements sont plutôt périphériques – l’inflammation est alors au premier plan – mais ils peuvent, ultérieurement, intéresser toutes les étapes de la transmission du message nociceptif, depuis la périphérie jusqu’aux centres supérieurs. Ainsi, le risque de chronicisation est particulièrement élevé en cas de lésion nerveuse lors du traumatisme initial (ex : extraction dentaire, dévitalisation,…). Mais il peut aussi exister en l’absence de toute lésion organique périphérique dans le cas, par exemple, d’un dysfonctionnement des contrôles endogènes. Cliniquement, cette chronicisation de la douleur se traduit par plusieurs symptômes douloureux – douleurs spontanées (continues ou paroxystiques) ou provoquées, par des stimulations normalement non douloureuses (allodynie), ou correspondant à une exagération de la sensation douloureuse en réponse à une stimulation normalement perçue comme douloureuse (hyperalgésie) – et des déficits (hypoesthésie, anesthésie, hypoalgésie ou analgésie).

Tant à l’échelle moléculaire qu’à celle de la maladie, des progrès remarquables ont été accomplis au cours de ces dernières années dans le domaine de la recherche sur la douleur. Sur le plan de la recherche clinique, les avancées concernent en premier l’amélioration de la prise en charge des patients (prescription d’antalgiques en fonction d’une échelle analgésique, utilisation de moyens non-pharmacologiques). La deuxième avancée a donc été de constater que le choix thérapeutique en matière de douleur doit reposer sur l’analyse précise des mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent le syndrome douloureux.
Sur le plan fondamental, les données montrent que les mécanismes possibles des douleurs sont multiples et parfois intriqués. Par exemple, des molécules exprimées par les nocicepteurs de la pulpe dentaire et responsables de la détection de la douleur ont été identifiées grâce à la biologie moléculaire, constituant ainsi autant de cibles thérapeutiques potentielles.

Certains symptômes douloureux, tels que douleur spontanée, allodynie ou douleur référée, sont sous-tendus par une modification de l’excitabilité du système nerveux central ou « sensibilisation centrale ». Récemment, il a été démontré que des interneurones excitateurs du complexe trigéminal exprimant la protéine kinase C gamma (PKCγ) jouent un rôle majeur dans le développement de cette sensibilisation centrale, et, que le KIG31.1, un antagoniste de cette PKCγ, réduit cette sensibilisation. Cette molécule constituerait donc éventuellement un moyen pour contrôler les symptômes douloureux.

Les douleurs musculaires de l’appareil manducateur sont très répandues. Classées parmi les désordres musculo-squelettiques, elles présentent des similitudes avec d’autres entités douloureuses telles que
fibromyalgie ou céphalées de tension. Il s’agit en effet de douleurs souvent diffuses, associées à des troubles psychologiques (anxiété et dépression) mais sans lésion organique cliniquement décelable. Les études psychophysiques et en imagerie cérébrales ont montré que ces douleurs sont dues à une altération des systèmes de modulation de la douleur.


Pr Radhouane DALLEL
Inserm, U929, Neurobiologie de La Douleur Trigéminale
Faculté de Chirurgie Dentaire
11 Bd Charles de Gaulle
63000 Clermont-Ferrand
France
TEL 00-33-(0)473177313 ou 12
Fax 00-33-(0)473177306