IZZ08-claisse d-f

14. IZZ-presseforum, 4. Juli 2008, Zahnklinik Straßburg - Doktor Anne Claisse-Crinquette, Fakultät für Zahnheilkunde in Lille: "Die Behandlung des traumatischen Notfalls"; couzinou.christian@wanadoo.fr
 
Inhalt
1
Bukkodentale Traumata betreffen das dentale bzw. periodontale Gewebe (Ligament, Knochen) und konkretisieren sich vorwiegend durch Kronen- und Wurzelfrakturen, jedoch auch durch partielle Luxation (Prellung, Erschütterung) oder auch Totalluxationen (herausgeschlagene Zähne).
Manche Schädigungen mobilisieren insbesondere wegen des unschönen Aussehens sofort die Umgebung des Traumapatienten für eine rasche Behandlung. Andere, weniger spektakuläre Fälle, können unerkannt bleiben und werden erst zu spät behandelt, was sich sehr nachteilig auf den traumatisierten Zahn auswirken kann.
Wir verfügen heute über eine ausgezeichnete Kenntnis der post-traumatischen Erkrankungen und deren Erscheinungsbilder, während die Behandlungen jedoch, die zwar ausgezeichnet kodifiziert sind, nicht immer die gewünschten Ergebnisse bringen. Andere Parameter, die die Ärzte nicht systematisch kontrollieren können (Moment der therapeutischen Behandlung, extraorale Dauer, Milieu für die Konservierung…) haben leider einen erheblichen Einfluss auf die Prognose. Dennoch könnten einfache Handlungen, die innerhalb kürzester Zeit ausgeführt werden können, viele Zähne retten und zugleich langwierige, unangenehme und oft auch in Bezug auf das Ergebnis unsichere Maßnahmen verhindern. Leider sind diese einfachen Schritte oft nicht bekannt, sodass die traumatisierten Zähne kurz-, mittel- oder auch langfristig nicht gerettet werden können.
Die Kronenfraktur: „Ein relativer Notfall“ Abgesehen vom rein ästhetischen Problem bildet sie einen Zugang für Mundbakterien zur Pulpa, die das vitale Element des Zahns ausmacht. Diese Infiltration von Bakterien ist Auslöser von sekundären Infektionen, Nekrosen und Abszessen, also von Krankheiten, die besonders dann schädlich sind, wenn es sich um einen jungen Zahn handelt, bei dem die Ausbildung der Wurzel noch nicht abgeschlossen ist. Dementsprechend wird es bei einer Wurzelfraktur zur Vermeidung jeglicher Kontamination erforderlich, die Pulpa bei einem Bruch zu isolieren und zu schützen und anschließend den Zahn anhand eines Komposits  oder besser noch mit dem abgebrochenen Zahnfragment zu restaurieren, sofern es gerettet werden konnte . Eine kurz-, mittel- und langfristige Beobachtung ist zu gewährleisten, um sicherzustellen, dass infektiöse Komplikationen entsprechend behandelt werden. Die Versorgung der Kronenfraktur ist einfach und die Prognose ergibt sich aus der Qualität und der Geschwindigkeit der umgesetzten Behandlung.
Vertikale Wurzelfraktur: „Der ist verloren“ Die vertikale Wurzelfraktur ermöglicht das Eindringen von Bakterien in den Mund- und Zahnbereich, was zu Abszessen und einer schnellen Zerstörung des Alveolarknochens
führt, der den Zahn hält . Die Diagnose ist in diesem Fall nicht einfach, da die klinischen Zeichen nicht eindeutig sind und die radiologischen Zeichen sich erst spät einstellen. Die einzige Behandlung besteht in der Extraktion des Zahns, die so schnell wie möglich erfolgen muss, um den Knochenverlust zu begrenzen, der eine sekundäre prothetische Restauration erschweren kann.
Horizontale Wurzelfraktur „Es ist keine Zeit zu verlieren“ Bei einer Verlagerung des Zahns muss die Fraktur reduziert und der Zahn durch eine langfristige Fixierung immobilisiert werden. Im besten Fall bleibt die Pulpa des betroffenen Zahns vital und es entsteht auf Höhe der Frakturlinie ein Kallus. In anderen Fällen wird der Zahn nekrös und muss aufwendig mit unsicherem Ausgang behandelt werden. Die Prognose von Wurzelfrakturen hängt in erster Linie von der Frakturlinie und davon ab, ob es sich um apikale Frakturen (also im tiefen Bereich) handelt.

Luxationen: „Vorsicht Gefahr“ Luxationen sind auf mehr oder minder starke Erschütterung zurückzuführen, was zu einer Verlagerung und auch einer Lockerung des Zahns und einer Schädigung des Systems führen kann, das den Zahn am Knochen festhält (alveolodentales Ligament) . Bei einer Verlagerung wird es erforderlich, den Zahn wieder zurück in seine alte Position zu bringen und ihn möglichst rasch zu fixieren . Eine kurzfristige Immobilisierung (10 Tage) ermöglicht die Vernarbung des Ligaments. Eine kurz-, mittel- und langfristige Überwachung wird erforderlich, da es häufig zu sekundären Komplikationen (Nekrose, Kalkablagerung, Wurzelresorption) kommt.

Herausgeschlagene Zähne: „Wettlauf gegen die Zeit“ Wenn ein Zahn herausgeschlagen wurde, darf keine Zeit verloren werden. Der Zahn muss schnellstmöglich wieder eingesetzt und anschließend endodontisch behandelt werden . Sollte es nicht möglich sein, den Zahn sofort wieder einzusetzen, muss er in einem geeigneten Transportmilieu (Speichel, Milch, Kokosmilch, destilliertes Wasser) aufbewahrt werden, um die Dauer des Überlebens der periradikulären Zellen zu verlängern, die außerhalb des Mundmilieus absterben. Wenn der Zahn zu spät implantiert wird, entwickelt er sich gewissermaßen zum Fremdkörper, dessen Wurzel nach und nach und stetig resorbiert wird, bis er schlussendlich ausfällt.

So sind wird alle: Patienten, Eltern, Betreuer, Ärzte… verpflichtet, Notfälle mit der gebotenen Eile zu behandeln, um die Zähne und das umliegende Gewebe so lang wie möglich zu erhalten und so Komplikationen in Zukunft zu vermeiden.

Bei der Orthodontie, Implantologie und der Prothese handelt es sich um Zusatzdisziplinen, die auf lange Sicht ganz selbstverständlich Bestandteil der umfassenden Behandlung von traumatisierten Patienten sind.
Diese Therapien sind planbar und die Patienten müssen dazu entsprechend informiert werden, um sicherzustellen, dass es zu einer guten Zusammenarbeit und einem tiefen Verständnis der langwierigen und komplexen Behandlungen kommt, deren Ausgang niemals zu 100 Prozent feststeht.


f --------------------------------------------------------------

1
Les traumatismes bucco-dentaires impliquent les tissus dentaires et/ou péri-dentaires (ligament, os) et se concrétisent essentiellement par des fractures coronaires et radiculaires mais aussi par des luxations partielle (contusion, ébranlement) ou totale (expulsion).
Si certaines pathologies mobilisent l’environnement du traumatisé pour une prise en charge rapide, notamment en raison de l’aspect inesthétique, d’autres moins spectaculaires peuvent passer inaperçues et faire l’objet d’une prise en charge trop tardive qui peut compromettre grandement l’avenir de la dent traumatisée.
Nous connaissons aujourd’hui parfaitement les pathologies post-traumatiques et leurs mécanismes d’apparition mais les traitements mis en œuvre, qui sont pourtant parfaitement codifiés, ne donnent pas toujours les résultats espérés. D’autres paramètres que les praticiens ne peuvent pas systématiquement contrôler (moment de la prise en charge thérapeutique, temps extra-oral, milieu de conservation…), interfèrent hélas grandement dans le pronostic. Pourtant, quelques gestes simples, effectués dans les plus brefs délais, pourraient sauver de nombreuses dents, évitant ainsi des soins longs, fastidieux et incertains quant aux résultats. Hélas leur méconnaissance est fréquemment à l’origine de la perte des dents traumatisées, à court, moyen ou long terme.

La fracture coronaire : « une urgence relative ». Outre le problème esthétique, elle représente une porte d’entrée pour les bactéries du milieu buccal vers la pulpe qui constitue l’élément vivant de la dent. Ce passage bactérien sera source d’infection, de nécrose et d’abcès secondaires, pathologies particulièrement préjudiciables s’il s’agit d’une dent immature qui n’a pas terminé son édification radiculaire. Il est donc nécessaire en cas de fracture coronaire, pour éviter toute contamination, d’isoler et de protéger la pulpe en cas d’effraction puis de restaurer la dent à l’aide d’un composite collé  ou mieux du fragment fracturé s’il a pu être récupéré . Une surveillance à court, moyen et long terme est nécessaire afin de pouvoir traiter en cas de complication infectieuse. La gestion de la fracture coronaire est simple à mettre en œuvre mais le pronostic sera fonction de la qualité et de la rapidité du traitement mis en œuvre.

La fracture radiculaire verticale: « c’est perdu » La fracture radiculaire verticale est à l’origine d’un passage bactérien entre le milieu buccal et l’os qui génère des abcès et une destruction rapide de l’os alvéolaire qui soutien la dent . Le diagnostic est difficile à poser car les signe cliniques sont frustres et les signe radiographiques tardifs. Mais le seul traitement consiste à extraire la dent le plus rapidement possible afin de limiter la perte osseuse qui peut entraver la restauration prothétique secondaire.


La fracture radiculaire horizontale « il n’y a pas de temps à perdre ». Il est urgent de réduire la fracture en cas de déplacement et d’immobiliser la dent par une contention de longue durée. Dans le meilleur des cas, la dent gardera sa vitalité pulpaire et un cal de consolidation se fera au niveau du trait de fracture. Dans d’autres cas, la dent se nécrosera et nécessitera un traitement complexe dont les résultats sont aléatoires. Le pronostic des fractures radiculaires est essentiellement fonction de la situation du trait de fracture, plus elles sont apicales (basses), plus il est favorable.

Les luxations : « attention danger ». Les luxations sont caractérisées par un ébranlement plus ou moins important qui entraîne un déplacement et une mobilité dentaire avec une atteinte du système d’attache (ligament alvéolo-dentaire) de la dent à l’os . En cas de déplacement, elles nécessitent la remise en place de la dent et la pose d’une contention rapidement mise en œuvre. L’immobilisation de courte durée (10 jours), permet la cicatrisation du ligament mais une surveillance à court, moyen et long terme est nécessaire car les complications secondaires (nécrose, calcification, résorption radiculaire) sont fréquentes.

Les expulsions : « une course contre la montre ». Face à une expulsion, il n’y a pas une minute à perdre. La dent doit être réimplantée dans les plus brefs délais puis traitée endodontiquement . En cas d’impossibilité de réimplanter immédiatement, la dent doit être conservée dans un milieu de transport adapté (salive, lait, eau de coco, eau distillée) afin de prolonger la survie des cellules péri-radiculaires qui meurent en dehors du milieu buccal. La dent réimplantée tardivement devient en quelque sorte un corps étranger dont la racine va être résorbée progressivement mais totalement jusqu’à la chute de la dent.

Nous sommes donc tous : patients, parents, encadrants, praticiens…, dans l’obligation de gérer ensemble et dans l’immédiat l’urgence afin de garder le plus longtemps possible les dents sur l’arcade, tout en préservant les tissus environnants et en prévoyant l’avenir.
L’Orthodontie, l’Implantologie et la Prothèse sont des disciplines complémentaires qui s’inscrivent à long terme tout naturellement dans le plan de traitement global du patient traumatisé.
Ces thérapeutiques sont prévisibles et doivent faire l’objet d’une information aux patients afin de s’assurer d’une bonne collaboration et d’une compréhension totale dans ces traitements longs et complexes, pour lesquels rien n’est jamais gagné.