Patientenverfügung-Musterentwurf  (Stand 2004)

Frau / Herr, geb. am ……………….., derzeit wohnhaft:

(Wohnadresse)……………………………………………………………

Patientenverfügung (-testament)

für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, verfüge ich im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte:

Wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umfeldbezogenen Lebens besteht, sollen an mir keine lebenserhaltenden Massnahmen (z.B. Wiederbelebung, Beatmung, Dialyse, Bluttransfusion, Medikamente) vorgenommen werden, bzw. begonnene abgebrochen werden,

wünsche ich:

--keine Ernährung durch Magensonde oder Magenfistel,

--keine Antibiotikaabgabe bei fieberhaften Begleitinfekten,

--weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen, eine damit unter

   Umständen verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf,

--mir persönlichen Beistand,

-- mir geistigen Beistand, wenn er mein individuell geprägtes weltanschauliches Leitbild respektiert
-- dass mein Hausarzt, Dr. med. ………………………………verständigt wird.

Und bin ich mit einer:

--Obduktion zur Befundklärung nicht einverstanden,

--Organentnahme zum Zweck der Transplantation nicht einverstanden.

Datum:

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Unterschrift:

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass Frau / Herr……………………………
das Patiententestament im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte verfasst hat.

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Unterschrift der Zeugin, des Zeugen:

Ort:

Name, Geburtsdatum, Wohnort: